Por favor, llene los campos y al terminar haga click en ver formato.

Recuerde que es necesario imprimir tres copias de este documento. Deberá entregar una copia a la compantilde;ía aseguradora, una más a La Subgerencia de Administración de Prestaciones y una tercera que será su acuse de recibo.

Datos Personales
Nombre:
No. Nómina
R.F.C.:
Ext:
Estatus: Activo Jubilado
Empresa:


Datos del automóvil
Marca:
Submarca:
Modelo:
Capacidad:
Serie:
Motor:
Placas:
Cilindros:
Tipo: Sedán   Miniván   Coupé   Pick Up    Vagoneta    Otro
Transmisión: Estándar   Automático
Puertas: 4    2
Versión: Austero    Típico     Equipado    Lujo
Accesorios: Turbo
Aire Acondicionado    
 Bolsa de Aire    
Quemacocos   
Asientos de Piel
Cobertura: Amplia      Limitada     Responsabilidad Civil
Forma de pago: Descuento por Nómina       Contado     
Fecha de alta: día:   mes:    año: 
     

Por favor, no olvide hacer tres copias de este documento.

Regresa a Admón. de Riesgos